無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)這些細(xì)節(jié)你注意了嗎？ ? ? ?
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2020-06-06 14:00
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無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)是近二十年來(lái)危重癥領(lǐng)域治療急慢性呼吸衰竭的重要手段之一。無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)論是模式、參數(shù)還是實(shí)際操作，都較有創(chuàng)通氣簡(jiǎn)單。但是上機(jī)后的效果很多時(shí)候卻不盡人意，比如病人無(wú)法耐受、動(dòng)脈血?dú)?/font>CO2下降效果不佳等。其實(shí)上好無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是一門(mén)技術(shù)活。它與有創(chuàng)通氣不一樣，它的重點(diǎn)往往不在于模式的選擇及參數(shù)的調(diào)節(jié)。更多的我們應(yīng)該關(guān)注無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用細(xì)節(jié)。
一、無(wú)創(chuàng)通氣干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇
“當(dāng)用即用，物盡其用，切勿濫用”，對(duì)于比較有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師或呼吸治療師來(lái)說(shuō)，對(duì)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)機(jī)把握比較清晰和準(zhǔn)確。而對(duì)于經(jīng)驗(yàn)缺乏的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，經(jīng)常會(huì)遇到病情太重的患者失敗率高，病情太輕的患者則依從性差。那么如何準(zhǔn)確的把握無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥。
有需要輔助通氣的指標(biāo)：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；(2)血?dú)猱惓＃簆H值＜7.35、PaCO2＞45mmHg或氧合指數(shù)＜200mmHg，同時(shí)排除有應(yīng)用無(wú)創(chuàng)的禁忌癥時(shí)，就可盡早提供無(wú)創(chuàng)呼吸支持。
二、肺大皰患者能不能上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)
臨床中，對(duì)于慢阻肺合并肺大皰患者，很多醫(yī)師不敢給患者上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，擔(dān)心無(wú)創(chuàng)通氣“吹破”肺大皰導(dǎo)致氣胸。其實(shí)肺大皰不是無(wú)創(chuàng)通氣的絕對(duì)禁忌癥，面對(duì)嚴(yán)重的II型呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)通氣該上還是得上。
- 無(wú)創(chuàng)通氣的吸氣壓如果太高則會(huì)超過(guò)食道賁門(mén)壓進(jìn)入胃。一般不會(huì)超過(guò)25-30 cmH2O。
- 真正導(dǎo)致肺大皰破裂發(fā)生氣壓傷的根本原因是跨肺壓和切變力增大。3、如果患者呼吸過(guò)強(qiáng)、過(guò)快可使胸腔負(fù)壓增大導(dǎo)致跨肺壓顯著增大，以及肺泡加速度周期性擴(kuò)張和回縮從而產(chǎn)生巨大的切變力，發(fā)生氣壓傷的幾率會(huì)增加。
- 然而適當(dāng)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可使呼吸逐漸平穩(wěn)，肺大皰運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的切變力及肺大皰與周?chē)螀^(qū)之間的切變力顯著減少；同時(shí)胸腔負(fù)壓也明顯降低，進(jìn)而跨肺壓降低。切變力和跨肺壓的減少將使肺大皰破裂發(fā)生機(jī)會(huì)降低。
三、如何提高初始使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者的依從性
第一次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者往往會(huì)比較抗拒無(wú)創(chuàng)，那么如何通過(guò)無(wú)創(chuàng)操作的一些小細(xì)節(jié)來(lái)提高患者依從性呢？
- 上機(jī)前一定要做好患者溝通和教育：（1）講述治療的作用和目的；（2）連接和拆除的方法；（3）講解在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺(jué)；（4）無(wú)創(chuàng)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施；（5）指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸；（6）鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；（7）囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；
- 臨床中很多操作者會(huì)先開(kāi)機(jī)送氣后給患者帶面罩，然而，開(kāi)機(jī)空吹，會(huì)使機(jī)器計(jì)算的基線(xiàn)嚴(yán)重飄移，發(fā)揮呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償功能，漏氣補(bǔ)償量大，遠(yuǎn)超實(shí)際漏氣量，患者感到氣流大，比較沖，不能耐受，是導(dǎo)致初始上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)失敗的重要原因。正確的用法應(yīng)該是先戴好面罩，連接呼吸機(jī)管路后再馬上開(kāi)機(jī)送氣。
四、是否要強(qiáng)求患者閉口，經(jīng)鼻吸氣、
在上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，我們經(jīng)常會(huì)強(qiáng)調(diào)要求患者盡量閉口呼吸，來(lái)降低胃腸脹氣的風(fēng)險(xiǎn)。但是很多患者表示無(wú)法做到，很多時(shí)候臨床醫(yī)師則仍強(qiáng)求患者一定要閉口呼吸。其實(shí)張口呼吸是患者呼吸困難的一種代償方式，可降低呼吸阻力，一旦通氣輔助合適、呼吸困難緩解，患者自然會(huì)閉口呼吸。若強(qiáng)求閉口、經(jīng)鼻呼吸必然會(huì)導(dǎo)致患者呼吸阻力的增加和不耐受，進(jìn)而會(huì)加重呼吸困難。
五、漏氣量越大是否CO2的排出越多
雖然現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)都有強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能，但非正常的漏氣使基線(xiàn)飄移，一旦漏氣將導(dǎo)致氣路壓力的下降，干擾氣路基礎(chǔ)氣流量，延長(zhǎng)同步時(shí)間，特別是對(duì)壓力觸發(fā)影響最大，造成觸發(fā)遲鈍甚至不同步，這一結(jié)果不能促進(jìn)患者CO2的排出。因此，臨床中我們需要盡量減少漏氣，允許非故意漏氣量小于20-30 L/min。同時(shí)可提高呼氣末正壓（EPAP），使患者的CO2更多的從排氣孔排出。加大壓力差（提高吸氣壓），增加呼吸機(jī)輔助作功，也可有效排出CO2。
六、“平均容量保證壓力支持通氣”是否真的能控制病人潮氣量
新型模式“平均容量保證壓力支持通氣”比較受大家的喜愛(ài)，因?yàn)槎加X(jué)得使用它之后，就一定可以保證患者的潮氣量為自己的預(yù)設(shè)值。其實(shí)“平均容量保證壓力支持通氣”不等于“容量控制”，實(shí)質(zhì)上它是個(gè)壓力目標(biāo)型通氣。該模式是自動(dòng)監(jiān)測(cè)病人潮氣量水平，若低于或高于預(yù)設(shè)的值，便會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)支持壓力水平，來(lái)保證預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。但若壓力達(dá)到壓力調(diào)節(jié)的上限，即使患者潮氣量未達(dá)到目標(biāo)，呼吸機(jī)也不會(huì)繼續(xù)上調(diào)壓力支持。因此患者的監(jiān)測(cè)潮氣量未必就是目標(biāo)潮氣量，若壓力調(diào)節(jié)范圍設(shè)置不合適或患者氣道阻力大，有時(shí)候則會(huì)明顯低于預(yù)設(shè)值。因此，即使使用這個(gè)模式，我們?nèi)砸獓?yán)密監(jiān)測(cè)患者的實(shí)際潮氣量的大小。
七、是否只需關(guān)注IPAP和EPAP
很多醫(yī)師在臨床中一般只關(guān)注IPAP和EPAP的調(diào)節(jié)。其實(shí)不然，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)很多其他參數(shù)的設(shè)置也是非常關(guān)鍵的。如提高呼吸機(jī)舒適性的參數(shù)，壓力上升時(shí)間。壓力上升時(shí)間是現(xiàn)代呼吸機(jī)的一個(gè)進(jìn)展，是患者觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力（即IPAP）的速度。上升太快病人會(huì)感覺(jué)氣流大，太慢會(huì)增加病人吸氣做功。對(duì)于呼吸急促的患者需要快速上升，以迅速提供患者壓力輔助，緩解呼吸困難。而呼吸平緩的患者，一般設(shè)置0.05-0.3S(或2-4檔)即可，可緩解氣流對(duì)面部的沖擊，提高舒適度。
總之，無(wú)創(chuàng)通氣重點(diǎn)往往不在于理論知識(shí)的應(yīng)用，而在于臨床的操作細(xì)節(jié)。熟悉掌握以上的問(wèn)題和建議可以大大提高患者依從性和無(wú)創(chuàng)通氣的成功率。
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